No congresso Europeu de Cardiologia de 2021 foi apresentado o estudo EMPEROR-preserved cujo objetivo principal era avaliar desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP). O inibidor de SGLT2, empagliflozina, conseguiu o que nenhum outro agente conseguiu fazer anteriormente: reduzir inequivocamente a incidência de morte cardiovascular ou hospitalização em pacientes com ICFEP. O tratamento com empagliflozina (Jardiance®) levou a uma redução relativa significativa de 21% na taxa de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (HHF), em comparação com placebo nos 5.988 pacientes randomizados com ICFEP durante uma média de 26 meses de acompanhamento, comprovando que os pacientes com ICFEP finalmente tenham um tratamento que lhes ofereça benefícios clinicamente significativos e que abre caminho para uma mudança abrupta no tratamento desses pacientes.
“Este é o primeiro ensaio a mostrar benefícios inequívocos em desfechos de insuficiência cardíaca importante em pacientes com ICFEP”, declarou Stefan D. Anker, MD, PhD.
A redução relativa de 21% no desfecho primário foi impulsionada principalmente por uma redução estatisticamente significativa de 27% na incidência de HHF (P <0,001).O tratamento com empagliflozina, além da terapia padrão para pacientes com ICFEP, também resultou em uma redução não significativa do risco relativo de 9% na incidência de morte cardiovascular, mas não teve impacto perceptível na taxa de morte por qualquer causa, disse Stefan Anker, professor da cardiologia na Charité Medical University em Berlim.
Na opinião de diversos especialistas os resultados do estudo EMPEROR-preserved mudará rapidamente a prática clínica. A transição para o uso rotineiro de empagliflozina em pacientes com ICFEP deve ser rápida porque ela já se tornou a base do tratamento para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) com base na evidência de empagliflozina no estudo EMPEROR-reduced. Cerca de metade dos pacientes em EMPEROR-Preserved tinha diabetes, sendo os efeitos positivos do estudo semelhantes independentemente deste fator de risco.
Os cardiologistas “se familiarizaram com a prescrição” de inibidores SGLT2 após a aprovação da indicação em pacientes com ICFER para alguns desses agentes, observou Mary Norine Walsh, MD, especialista em insuficiência cardíaca do Ascension Medical Group em Indianápolis. Os novos resultados “são uma boa notícia porque havia tão poucas opções” para pacientes com ICFEP, disse ela em entrevista. EMPEROR-Preserved é o primeiro ensaio clínico de fase 3 que randomizou exclusivamente pacientes com insuficiência cardíaca e uma fração de ejeção superior a 40%. Os resultados "representam uma grande vitória contra uma condição médica desafiador", disse Mark H. Drazner, MD, em um editorial que acompanhou os resultados publicados.
As descobertas do estudo "devem contribuir para uma mudança na prática clínica, dada a escassez de opções terapêuticas disponíveis para pacientes com ICFEP", escreveu Drazner, especialista em insuficiência cardíaca - professor e chefe clínico de cardiologia no UT Southwestern Medical Center em Dallas. Theresa A. McDonagh, MD, MBChB, que presidiu o painel que acaba de lançar as diretrizes revisadas da Sociedade Europeia de Cardiologia para o tratamento de pacientes com IC reforçou que no momento da confecção do documento o resultado do estudo ainda não estava disponível, mas previu que o tratamento com empagliflozina para pacientes com ICFEP logo aparecerá nas diretrizes. Provavelmente receberá uma classificação mais próxima de classe de recomendação IIa.
O estudo randomizou pacientes com ICFEP crônica em classe funcional II-IV NYHA e fração de ejeção ventricular esquerda superior a 40% a partir de 2017 em mais de 600 hospitais e 20 países em todo o mundo, incluindo Brasil. Como terapia de base, mais de 80% dos pacientes receberam tratamento com um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina (em alguns casos na forma de sacubitril / valsartan). Mais de 80% estavam em uso de beta-bloqueador e cerca de um terço com antagonista do receptor mineralocorticóide, tornando-os "pacientes com ICFEP muito bem tratados", disse Anker. Uma das características mais notáveis foi que 45% dos participantes eram mulheres, dando a este ensaio a maior inclusão de mulheres comparativamente a todos os estudos anteriores em pacientes com IC, disse Walsh. “A ICFEP é muito prevalente em mulheres”, observou ela, e essa elevada inclusão de mulheres no estudo aumenta sua relevância para essas pacientes.
O desfecho primário ocorreu em 415 (13,8%) dos 2.997 pacientes no grupo de empagliflozina e em 511 (17,1%) de 2.991 pacientes que receberam placebo (razão de risco, 0,79; intervalo de confiança de 95%, 0,69-0,90; P <0,001 )
Combinação dos resultados EMPEROR-preserved e EMPEROR-reduced
Os pesquisadores que executaram o EMPEROR-Preserved incluíram uma análise pré-especificada (EMPEROR-Pooled) que combinou os mais de 9.700 pacientes dos dois estudos. Isso mostrou um benefício consistente e robusto da empagliflozina para reduzir a HHF em um amplo espectro de pacientes com insuficiência cardíaca portadores de fração de ejeção (FE) entre 25% a 64%. Entretanto, a análise também mostrou que os pacientes com FE de 65% ou mais não obtiveram benefício perceptível da empagliflozina, relatou Milton Packer em uma aula separada no congresso.
"Os achados demonstram os benefícios da empagliflozina em uma ampla gama de pacientes com insuficiência cardíaca com FE inferior a 60%-65%" disse Packer, pesquisador do Baylor University Medical Center em Dallas. Essa aparente atenuação de efeito em FE mais elevadas "foi observada em outros estudos em ICFEP, mais recentemente no estudo PARAGON-HF" de sacubitril / valsartan (Entresto®), observou ele. Análises adicionais conduzidas por Packer mostraram que em pacientes com FE inferior a 65%, o benefício de HHF da empagliflozina superou consistentemente o benefício observado com sacubitril / valsartan no PARAGON-HF. Mas ele recomendou o uso de ambas as medicações em pacientes com ICFEP e FE ≤ 60%. "Se eu estiver com um paciente portador de ICFEP usaria ambos os medicamentos, bem como betabloqueadores e antagonistas dos receptores mineralocorticóides", disse ele durante uma coletiva de imprensa.
Dr. André Feldman
Coordenador Cardiologia Hospitais Rede D´or São Luiz – Regional SP