Autor: Dr. Rômulo Torres
Cardiologista Intervencionista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Cardiologista Intervencionista do Hospital Santa Cruz – Rede D’Or – Curitiba/Pr
O forame oval é um espaço em forma de túnel no septo interatrial, obrigatoriamente presente na vida intrauterina, que permite que o sangue oxigenado, proveniente da placenta, passe através do septo interatrial diretamente para a circulação sistêmica, evitando os pulmões, colapsados nessa fase. Ao nascimento, com a expansão dos pulmões, ocorre aumento do retorno sanguíneo para o átrio esquerdo (AE) aumentando a pressão nessa cavidade, fazendo com o septum primum se fusione ao septum secundum, promovendo a oclusão do forame oval. No entanto, em cerca de 20–25% dos adultos esse orifício virtual permanece aberto permitindo a passagem de fluxo do átrio direito (AD) para o AE, o que caracteriza o forame oval patente (FOP)1.
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Sua importância clínica está relacionada à presença de embolia paradoxal (EP), que é a passagem de material originado no sistema venoso para o sistema arterial. EP é considerada como um possível mecanismo para o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, embolia sistêmica e outras doenças, tais como: enxaqueca com aura, doença descompressiva e síndrome da ortodeóxia-platipnéia.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
As principais causas potenciais para causar AVC isquêmico são fibrilação atrial (FA), doença aterosclerótica, dissecção carotídea e patologias de vasos intracerebrais. No entanto, em até 40% dos casos dos pacientes com diagnóstico de AVC isquêmico a causa não é identificada. Estes são designados como AVC criptogênico. Na presença de um FOP, a causa presumida do AVC é a EP. Nesse caso, a causa provável é conhecida tornando o termo “criptogênico” uma classificação errônea. No entanto, a terminologia AVC criptogênico permanece em uso em toda a literatura².
Os primeiros estudos randomizados que avaliaram o fechamento do FOP como procedimento para evitar a recorrência de eventos neurológicos não demonstraram a superioridade em comparação com a terapia médica. No entanto, os estudos tinham poder estatístico limitado, apresentaram altas taxas de cruzamento entre os grupos e falharam em selecionar casos onde o FOP era o provável mecanismo do AVC².
Os primeiros resultados do estudo RESPECT foram neutros para o fechamento do PFO, mas o acompanhamento prolongado dos pacientes demonstrou uma redução no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em comparação com a terapia médica. Outros estudos randomizados que selecionaram pacientes com AVC criptogênico documentado e com anatomia do FOP associada a maior risco de EP foram publicados a partir de 2017. Os resultados demonstraram consistente redução da chance de eventos neurológicos recorrentes no grupo que realizou a oclusão percutânea do FOP. Metanálises desses estudos confirmaram que o fechamento do FOP reduz o risco de AVC isquêmico em pacientes com FOP e AVC criptogênico. A redução do risco absoluto é baixa (1,0 AVC por 100 pacientes-ano), mas isso precisa ser colocado em perspectiva com o período prolongado em que os pacientes mais jovens provavelmente estarão sob risco. Além disso, pacientes com aneurisma do septo atrial ou grandes shunts apresentam maior benefício com a oclusão².
Metanálises subsequentes mostraram que a FA ocorreu com mais frequência em pacientes submetidos ao fechamento do FOP do que naqueles que receberam apenas terapia médica. No entanto, este achado não parece contrariar a redução geral do AVC nesta população. Os dados observacionais sugerem que a FA pós fechamento pode ser transitória, com menor risco de AVC do que a FA de outra etiologia².
Os critérios de inclusão dos estudos randomizados são importantes e devem ser respeitados na prática clínica para indicar o procedimento. Os pacientes que atendem aos critérios dos ensaios para fechamento devem ser considerados para este tratamento. A decisão de realizar o procedimento deve contemplar uma decisão conjunta com equipe multidisciplinar, incluindo neurologista, cardiologista, cardiologista intervencionista e especialistas em imagem cardiovascular³.
DOENÇA DESCOMPRESSIVA
Mergulhadores e pilotos de alta altitude, que transitam rapidamente de ambientes de alta para baixa pressão, podem sofrer de doença descompressiva. Mudanças repentinas na pressão fazem com que bolhas de nitrogênio se formem dentro dos tecidos e se acumulem na circulação venosa. Essas bolhas são filtradas da corrente sanguínea através da difusão capilar pulmonar, mas se o retorno à baixa pressão (ou subida da profundidade para mergulhadores) for muito rápido, esse processo de filtração pulmonar pode ser sobrecarregado. Dessa forma, bolhas de gás podem entrar na circulação arterial sistêmica causando trauma tecidual e até mesmo oclusão vascular. Há uma ampla gama de sintomas, desde dores musculares e articulares leves, tontura, fadiga, dor de cabeça, erupção cutânea e parestesia, até dificuldades respiratórias graves, confusão mental, alterações motoras e paralisia.
A presença de shunt da direita para a esquerda presente no PFO, permite que as bolhas de nitrogênio contornem o filtro pulmonar, assim aumentando o risco da síndrome descompressiva mesmo nos casos onde são respeitadas as medidas de segurança estabelecidas. Desde o início de 1990, o FOP foi identificado como um fator de risco para doença descompressiva em mergulhadores. A incidência de shunt direita-esquerda é maior em mergulhadores com história de doença descompressiva, especialmente naqueles com sintomas mais graves. Numerosos relatos de casos ilustraram os sintomas relacionados a doença descompressiva após mergulhos dentro dos limites aceitos e sem violação dos procedimentos de descompressão estabelecidos².
Um estudo de acompanhamento longitudinal não randomizado mostrou que a oclusão do FOP reduziu tanto os eventos neurológicos sintomáticos quanto as lesões cerebrais em mergulhadores com história de doença descompressiva quando comparado aos pacientes que continuaram mergulhando sem realizar o fechamento. Um registro prospectivo avaliou 489 mergulhadores recreativos utilizando DTC na pesquisa shunt da direita para esquerda demonstrou que o FOP foi importante fator de risco para doença descompressiva. Portanto, quando um mergulhador profissional deseja continuar mergulhando, o fechamento do FOP pode ser recomendado. Se o mergulho é recreativo, a indicação da oclusão é menos clara, dessa forma está indicado ponderar cuidadosamente o risco benefício do procedimento e a opção de interromper a prática do esporte².
SÍNDROME DA ORTODEÓXIA-PLATIPNEIA
A síndrome de platipneia-ortodeoxia é uma condição rara caracterizada por dispneia e dessaturação posicional em indivíduos com shunt direita para esquerda. Em certas posições do corpo, a geometria do septo atrial é alterada, permitindo que um fluxo contínuo de sangue desoxigenado flua através do FOP. A desoxigenação é tipicamente observada quando o paciente está sentado e normaliza quando o paciente está deitado. A distorção da geometria do septo atrial pode ser causada por cirurgia torácica como pneumectomia ou cirurgia cardiovascular, dilatação ou aneurisma da aorta e outras alterações anatômicas mais raras. Normalmente o fechamento percutâneo é seguro e eficaz para o tratamento da síndrome de platipneia-ortodeoxia desde que a pressão da artéria pulmonar não seja acentuadamente elevada².
ENXAQUECA COM AURA
A enxaqueca é um diagnóstico comum em jovens e está associada à aura em aproximadamente um terço dos casos. Enxaqueca com aura tem sido associada a shunts da direita para a esquerda, particularmente quando grandes shunts estão presentes. A passagem para a circulação sistêmica de substâncias vasoativas, que geralmente são filtradas pela circulação pulmonar é o mecanismo proposto que relaciona a enxaqueca e FOP.
Vários estudos não randomizados relataram melhora nos sintomas dos pacientes após o fechamento do FOP. Em especial, há relatos de casos na literatura demonstrando melhora sintomática significativa com a oclusão do FOP em pacientes com enxaqueca hemiplégica. No entanto, os estudos randomizados não demonstraram diferença estatística significativa em redução de sintomas com a oclusão do FOP. Dessa forma, até o momento, não há evidência para indicar o fechamento do FOP de rotina para o tratamento da enxaqueca com aura².
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de FOP é necessário apenas para decidir sobre o seu tratamento. Dessa forma, a pesquisa de rotina do FOP não deve ser realizada em pacientes assintomáticos sem antecedentes de EP. Existem diversas técnicas utilizadas para diagnosticar o FOP. No entanto, estudos comparativos ainda são necessários para expressar uma posição conclusiva sobre as melhores estratégias diagnósticas.
Três métodos de imagem são usados clinicamente para diagnosticar um FOP. O ecocardiograma transtorácico com injeção de contraste com microbolhas (ETT-c) que reproduz imagens diretamente do coração e é mais comumente usado por cardiologistas como teste diagnóstico inicial. O doppler transcraniano (DTC) é um método menos comum, frequentemente usado por neurologistas, que, em vez de obter imagens diretamente do coração, mede o perfil de velocidade do sangue nas artérias cerebrais. A ecocardiografia transesofágica com injeção de contraste com microbolhas (ETE-c), que é o exame de eleição para confirmação dos casos, geralmente solicitado após a suspeita diagnóstica pelos métodos de ETT-c e DTC (figura 1). Na maioria dos casos, é utilizada solução salina agitada contendo microbolhas injetadas em repouso e durante a manobra de Valsalva. A manobra tem como objetivo aumentar o retorno venoso e assim alterar brevemente a relação de pressão entre o átrio direito e átrio esquerdo permitindo que o sangue flua através FOP.
Figura 1) Imagem do ETE-c demonstrando a presença de microbolhas no AD e a passagem através do FOP.
A ecocardiografia transesofágica ETE-c fornece visualização inigualável do septo interatrial, de outras estruturas e pode demonstrar a presença do shunt (figura 2). Uma meta-análise da acurácia do ETE-c no diagnóstico de FOP em comparação com autópsia, cirurgia cardíaca e/ou cateterismo apresentou uma sensibilidade de 89%. O principal fator que diminui a sensibilidade com o ETE-c é a incapacidade de realizar uma manobra Valsalva eficaz durante o exame. No entanto, o ETE-c é fundamental para a caracterização anatômica do FOP como abertura, comprimento, características do septo atrial bem como quantificar o a presença do shunt. A investigação de EP pode ser realizada por meio do DTC, método que permite por meio do uso do efeito doppler a análise da velocidade de fluxo nos principais vasos encefálicos com o uso de transdutor pulsado. A principal característica do exame é a confirmação da passagem de embolia para o território arterial, porém não permite a identificação da fonte da localização do shunt (cardíaca ou extracardíaca), podendo, portanto, ser utilizado como método de triagem no diagnóstico da EP (figura 3). A realização do ETT-c também faz parte das opções diagnósticas. O ETT-c quando comparado com o ETE-c apresenta 88% sensibilidade e 82% especificidade. Metanálise recente também demostrou acurácia diagnóstica geral superior do DTC em comparação ao ETT-c³.
Figura 2) Imagem do corte transverso ao ETE demonstrando a anatomia do septo atrial e a presença do FOP com fluxo direita-esquerda ao doppler colorido.
Figura 3) Imagem do DTC demonstrando sinais transitórios de alta intensidade presente em paciente com shunt direita-esquerda.
Atualmente, com base nas evidências de baixa qualidade, não há técnica considerada padrão-ouro e, de forma geral, é aconselhado o uso de diferentes técnicas diagnósticas para aumentar a acurácia na detecção do FOP. Nos parece que a técnica com maior sensibilidade é o DTC e, dessa forma, poderia ser sugerida no início da investigação (figura 4).
Figura 4) Algoritmo adaptado para o diagnóstico do FOP. ETT-c: ecocardiograma transtorácico com injeção de contraste com microbolhas. DTC: doppler transcraniano. ETE-c: ecocardiografia transesofágica com injeção de contraste com microbolhas³.
PROCEDIMENTO DE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO FOP
O risco do procedimento para oclusão percutânea do FOP é extremamente baixo, prescinde o uso da anticoagulação ao longo da vida, tornando este tratamento uma opção atraente para pacientes com AVCi relacionado ao FOP. A oclusão percutânea do FOP deve ser, na medida do possível, livre de complicações, porque mesmo uma pequena taxa de complicações pode neutralizar o benefício sobre a terapia médica isolada.
O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica, guiado por fluoroscopia associada ao ETE ou ecocardiograma intracardíaco. O acesso é feito pela veia femoral sendo necessário a anticoagulação plena (heparina não fracionada 80–100 UI/kg) durante o procedimento. Um cateter de diagnóstico e um fio-guia são utilizados para cruzar o FOP sendo posicionado na veia pulmonar superior esquerda. É possível dimensionar o FOP com balão de medição. No entanto, a análise anatômica das características do septo e do túnel pelo ecocardiograma são, na maioria da vezes, suficientes para a escolha adequada da prótese. Uma vez escolhida a dimensão da prótese, um dispositivo apropriado (com bainha de entrega) é passado para o átrio esquerdo através do FOP. O disco atrial esquerdo é implantado, seguido pelo disco direito. Após o dispositivo ser implantado, a confirmação da posição adequada com ecocardiografia e fluoroscopia deve ser realizada antes da liberação do dispositivo (figura 5 e figura 6³.
Figura 5) A) Fio guia posicionado na veia pulmonar superior esquerda através do FOP. B) Bainha posicionada no AE. C) Dois discos abertos e dispositivo ainda não liberado. D) Dispositivo posicionado no septo atrial com bom aspecto.
Figura 6) Imagem pelo ETE 3D demonstrando o aspecto do posicionamento do dispositivo duplo disco no septo atrial após o implante percutâneo.
As evidências cientificas são escassas para direcionar a escolha da terapia antiplaquetária após implante do dispositivo. Em nossa prática, a aspirina associada ao clopidogrel geralmente é prescrita por 1 a 6 meses. A terapia antiplaquetária única é continuada por no mínimo 5 anos ou indefinidamente de acordo com outras indicações possíveis pesando o risco benefício. Além disso, a profilaxia com antibióticoterapia para endocardite é recomendada no período de 6 meses após implante²,³.
BIBLIOGRAFIA
1. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc. 1984;59:17-20.
2. Joel P Giblett, Lynne K Williams, Stephen Kyranis, Leonard M Shapiro e Patrick A Calvert. Patent Foramen Ovale Closure: State of the Art. Interventional Cardiology Review 2020;15:e15.
3. Christian Pristipino, Peter Germonpré, Danilo Toni, Horst Sievert, Bernhard Meier, Fabrizio D’Ascenzo, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. European Heart Journal, Volume 42, Issue 16, 21 April 2021, Pages 1545–1553.