Abordagem de Cuidados Paliativos em Insuficiência Cardíaca

A insuficiência Cardíaca (IC) é considerada um problema mundial de saúde pública, sendo observado um aumento contínuo na prevalência e incidência desta no Brasil e no mundo ao longo das últimas décadas. Trata-se de uma doença crônica e progressiva representando uma das principais causas de morbimortalidade no mundo.1;2 No Brasil, tem prevalência de cerca de 2 milhões de pacientes e incidência de cerca de 240mil novos casos por ano. Está associada ao crescente uso de recursos e custos em saúde. 2;3;4

Estudos mostram que cerca de 40% dos pacientes com IC falecem em torno de um ano após a primeira hospitalização.5 Sendo que, em geral, os últimos 6 meses de vida são marcados por hospitalizações frequentes, procedimentos e medidas invasivas, incluindo ambiente de terapia intensiva, culminando com óbito hospitalar.6 Pacientes com doença avançada apresentam redução da qualidade de vida associada ao aumento de sintomas como fadiga, dispneia, dor, edema, depressão, ansiedade, entre outros, além de perda de funcionalidade. 5;6

Desse modo, em busca de otimização da qualidade de vida, bem como melhora de resultados focados no paciente, aumenta-se o interesse na abordagem paliativa dos mesmos, compreendendo que essa abordagem, juntamente com o tratamento modificador de doença na IC, pode levar ao melhor controle de sintomas físicos, emocionais e espirituais, redução de internações hospitalares e também de custos em saúde, além de construção de diretiva antecipada de vontade, respeitando a autonomia do paciente. 5;6;7

Estudo clínico randomizado controlado realizado por Rogers et al (PAL-HF), avaliou o resultado da intervenção interdisciplinar em cuidados paliativos associado aos cuidados relativos à IC. Foram randomizados 150 pacientes os quais foram seguidos por 6 meses. Os desfechos analisados foram qualidade de vida, bem como sintomas psíquicos como depressão e ansiedade, além de bem-estar espiritual. Concluiu-se que intervenção interdisciplinar de cuidados paliativos em IC avançada mostrou benefício na qualidade de vida, ansiedade, depressão e bem-estar espiritual comparada aos cuidados com IC isolados.8 Semelhantemente, revisão sistemática publicada em 2020 por Sahlollbey et al, também mostrou que em comparação aos cuidados habituais isolados, a abordagem paliativa associada reduz hospitalização e tem efeito na qualidade de vida e controle de sintomas, porém ainda é um tema que carece de estudos. 7

Quando Abordar?

Nesse contexto, a pergunta desafiadora é “Quando iniciar abordagem paliativa interdisciplinar para um paciente com IC?”. O ponto de partida é compreender que a essência da medicina paliativa não se traduz por limitação de suporte ou cuidados de fim de vida apenas. Ou seja, cuidados paliativos e tratamento ativo para IC não são exclusivos, tampouco excludentes.9 Os cuidados paliativos devem ser ofertados com objetivo de aliviar sofrimento, o que pode ser feito em qualquer estágio da IC sintomática desde o diagnóstico.5;9 A figura 1, criada pela Organização Mundial da Saúde, traz a doença ao longo do tempo e mostra a transição de cuidados em relação à terapia modificadora de doença associada aos cuidados paliativos.10 Nota-se que os cuidados paliativos estão presentes desde o diagnóstico da doença, especialmente quando se trata de uma doença crônica, progressiva e ameaçadora da vida como a IC.

Culturalmente, ainda é muito comum acionar uma equipe de cuidados paliativos apenas nos momentos finais de vida, isso se deve, em muito, à dificuldade em prever prognóstico, ainda mais quando se há um avanço substancial em terapias relacionadas à IC.11 Porém, sabemos que o acionamento precoce de uma equipe interdisciplinar especializada pode colaborar com a melhora da qualidade de vida e controle de sintomas conforme demonstrado em estudos.5;7;11;12 Ademais, torna possível a construção de vínculo com o paciente e com a família, bem como criação de diretiva antecipada de vontade e testamento vital, respeitando a dignidade humana e a autonomia do indivíduo.

Como abordar?

Ao iniciar a abordagem paliativa é preciso ter em mente a individualização do cuidado. Isto é, o foco é o paciente em todas as suas dimensões, são elas: estado físico, emocional, psíquico, familiar, social e espiritual. É preciso uma comunicação aberta com o paciente em relação ao prognóstico esperado, expectativas, curso da doença e opções de tratamento. Isso ajudará no planejamento e execução do plano terapêutico, respeitando os princípios e valores do indivíduo, bem como os princípios da beneficência e não maleficência. 5;9;11 O objetivo bioético é sempre promover e defender a ortotanásia. Evitando assim a distanásia. O acompanhamento conjunto com equipe interdisciplinar de cuidados paliativos pode auxiliar nesse processo. 11

Conclusão

A IC é uma doença crônica progressiva, com alta prevalência e incidência, associada a alta carga de sintomas físicos, emocionais e espirituais. Uma abordagem paliativa interdisciplinar pode promover melhora da qualidade de vida ao longo do trajeto da doença. O cuidado é sempre individualizado, compreendendo o indivíduo como um ser multidimensional. Cuidados paliativos em IC é um tema emergente que ainda requer mais estudos.

Figura 1: Evolução dos cuidados paliativos

Fonte: AZEVEDO, Daniel et al. Vamos falar de cuidados paliativos. Papel dos Cuidados Paliativos durante a doença e o luto. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2015.

Referencias

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2. Cestari, V. R. F., Garces, T. S., Sousa, G. J. B., Maranhão, T. A., Souza, J. D., Pereira, M. L. D., Pessoa, V. L. M. de P., Sales, J. T. L., Florêncio, R. S., Souza, L. C. de, Vasconcelos, G. G. de, Sobral, M. G. V., Damasceno, L. L. V., & Moreira, T. M. M. (2021). Distribuição Espacial de Mortalidade por Insuficiência Cardíaca no Brasil, 1996-2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. https://doi.org/10.36660/abc.20201325

3. Gioli-Pereira, L., Marcondes-Braga, F. G., Bernardez-Pereira, S., Bacal, F., Fernandes, F., Mansur, A. J., Pereira, A. C., & Krieger, J. E. (2019). Predictors of one-year outcomes in chronic heart failure: The portrait of a middle income country. BMC Cardiovascular Disorders, 19(1). https://doi.org/10.1186/s12872-019-1226-9

4. Liu, L., & Eisen, H. J. (2014). Epidemiology of Heart Failure and Scope of the Problem. In Cardiology Clinics (Vol. 32, Issue 1, pp. 1–8). https://doi.org/10.1016/j.ccl.2013.09.009

5. Kavalieratos, D., Gelfman, L. P., Tycon, L. E., Riegel, B., Bekelman, D. B., Ikejiani, D. Z., Goldstein, N., Kimmel, S. E., Bakitas, M. A., & Arnold, R. M. (2017). Palliative Care in Heart Failure Rationale, Evidence, and Future Priorities. https://doi.org/doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.036

6. Maciver, J., & Ross, H. J. (2018). A palliative approach for heart failure end-of-life care. In Current Opinion in Cardiology (Vol. 33, Issue 2, pp. 202–207). Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000484

7. Sahlollbey, N., Lee, C. K. S., Shirin, A., & Joseph, P. (2020). The impact of palliative care on clinical and patient-centred outcomes in patients with advanced heart failure: a systematic review of randomized controlled trials. European Journal of Heart Failure, 22(12), 2340–2346. https://doi.org/10.1002/ejhf.1783

8. Rogers, J. G., Patel, C. B., Mentz, R. J., Granger, B. B., Steinhauser, K. E., Fiuzat, M., Adams, P. A., Speck, A., Johnson, K. S., Krishnamoorthy, A., Yang, H., Anstrom, K. J., Dodson, G. C., Taylor, D. H., Kirchner, J. L., Mark, D. B., O’Connor, C. M., & Tulsky, J. A. (2017). Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology, 70(3), 331–341. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.030

9. Okumura, T., Sawamura, A., & Murohara, T. (2018). Palliative and end-of-life care for heart failure patients in an aging society. Korean Journal of Internal Medicine, 33(6), 1039–1049. https://doi.org/10.3904/kjim.2018.106

10. AZEVEDO, Daniel et al. Vamos falar de cuidados paliativos. Papel dos Cuidados Paliativos durante a doença e o luto. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2015.

11. Fagundes, A., Berg, D. D., Bohula, E. A., Baird-Zars, V. M., Barnett, C. F., Carnicelli, A. P., Chaudhry, S.-P., Guo, J., Keeley, E. C., Kenigsberg, B. B., Menon, V., Miller, P. E., Newby, L. K., van Diepen, S., Morrow, D. A., & Katz, J. N. (2022). End-of-life care in the cardiac intensive care unit: a contemporary view from the Critical Care Cardiology Trials Network (CCCTN) Registry. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, 11(3), 190–197. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuab121

12. Diop, M. S., Rudolph, J. L., Zimmerman, K. M., Richter, M. A., & Skarf, L. M. (2017). Palliative Care Interventions for Patients with Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. In Journal of Palliative Medicine (Vol. 20, Issue 1, pp. 84–92). Mary Ann Liebert Inc. https://doi.org/10.1089/jpm.2016.0330

Dra. Bruna Fernanda de Castro

Coordenadora do Serviço de Cuidados Paliativos Hospital Santa Cruz Rede D’Or