Paciente do sexo feminino, 37 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo. No 10o dia pós-parto cesariano, deu entrada em um pronto socorro de outra cidade com quadro clínico de dor precordial opressiva, de forte intensidade, seguida de náusea e vômitos, há cerca de 2 horas da admissão.
Exame físico sem alterações descritas, marcadores de necrose miocárdica alterados (troponina 11,3ng/mL; CKMBm 118,5ng/mL). ECG conforme Figura 01. Iniciado dupla antiagregação plaquetária (DAPT) e anticoagulação com henoxaparina. Ecocardiograma demonstrava hipocinesia em parede apical e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 60%.
No dia seguinte, foi encaminhada para cinecoronariografia que evidenciou perda abrupta e severa de calibre do terço médio ao distal nas artérias Descendente Anterior (DA) e Circunflexa (CX) e na transição para o terço médio do 1º Ramo Marginal (Mg1), alusivas à dissecção espontânea de coronárias (Figura 02 e 03). Ventriculografia esquerda com hipocinesia discreta apical.
A paciente foi mantida em tratamento clínico. Recebeu alta após 9 dias de internação, com recomendação de seguimento ambulatorial.
No hospital de origem, recebeu a seguinte prescrição de alta: ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg/dia, clopidogrel 75mg/dia, atenolol 25mg/dia, anlodipina 5mg/dia, rivaroxabana 20mg/dia, hidralazina 25mg 2x/dia.
Após um mês, procurou nosso serviço com quadro clínico de angina estável Canadian Cardiovascular Society (CCS) III. Ecocardiograma mantendo hipocinesia apical e FEVE 62%.
Nova cinecoronariografia revelou DA com dissecção em resolução parcial, porém ainda com pontos de obstruções de até 90%; CX com resolução completa da dissecção; Mg1 com melhora relativa do aspecto angiográfico prévio (Figuras 04 e 05). Considerando a melhora relativa do aspecto na DA e completa na CX, optou-se por manter tratamento clínico otimizado. Suspenso rivaroxabana e prescrito: AAS 100mg/dia, clopidogrel 75mg/dia, metoprolol 50mg 2x/dia, anlodipina 10mg 1x/dia, losartana 25mg 2x/dia, monocordil 20mg 2x/dia.
No seguimento de 3 meses, apresentava angina CCS II, ecocardiograma sem alterações de contratilidade e ECG conforme demonstrado na Figura 06.
Realizado cintilografia de perfusão miocárdica que evidenciou sinais sugestivos de isquemia em região apical do VE (Figura 07). Encaminhada para cinecoronariografia, que evidenciou resolução completa no Mg1 e piora do aspecto da dissecção na DA (Figuras 08 e 09). Dessa forma, optou-se por realizar intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos guiados por ultrassonografia intracoronária (Figuras 10 e 11).
No seguimento de 15 dias após angioplastia, paciente assintomática, com melhora da capacidade funcional. Na consulta de 60 dias após angioplastia, relatou de episódios de dor torácica tipo C. Realizada cintilografia, que demonstrou ausência de sinais de isquemia miocárdica (Figura 12). No seguimento de 01 ano, permanece assintomática, sem novos eventos agudos ou internações por causas cardiológicas.
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