ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)

Definições e Histórico

Rafael Alves Franco

ECMO, sigla em inglês que se refere a Oxigenação por Membrana Extracorpórea, constitui um dispositivo que fornece suporte pulmonar e/ou cardíaco de modo temporário.

As primeiras descrições de suporte extracorpóreos remontam ao final dos anos 1940. Em 1953, o Dr John Gibbon utilizou pela primeira vez um oxigenador por membrana em uma cirurgia prolongada com necessidade de circulação extracorpórea. Ao longo da década de 70, diversos relatos foram publicados indicando o sucesso no uso desta técnica em cenários de falência cardiopulmonar. No entanto, em 1979, Zapol et al publicaram um estudo randomizado conduzido em pacientes com insuficiência respiratória aguda manejados com ventilação mecânica x ventilação mecânica + ECMO. Tal estudo demostrou mortalidade de 90% em ambos os grupos, algo que reduziu imensamento o entusiasmo com as técnicas de suporte extracorpóreo.

No entano, a pandemia de Influenza H1N1 no ano de 2009 e os quadros de hipoxemia refratária de difícil manejo relacionados a infecção viral, ampliaram o uso da técnica, com o aumento progressivo nas indicações e no uso da ECMO no cenário da terapia intensiva.

Modalidades

Fundamentalmente, há duas modalidades de ECMO, de acordo com o tipo de suporte que se necessita oferecer:

– ECMO Veno-venosa (VV): tal modalidade é indicada em cenários de insuficiência respiratótia (falência pulmonar). Neste cenário, é necessária uma adequada função ventricular. Nela o sangue desoxigenado é reitrado de uma veia (em geral uma das veias femorais) e retornado após oxigenação na membrana da ECMO para uma outra veia (femoral ou jugular interna).

– ECMO Veno-arterial (VA): esta modalidade é indicada quando o objetivo do suporte é para a falência cardíaca, podendo o pulmão estar comprometido ou não. Nesta modalidade, a inserção das cânulas pode ser realizada de modo periférico ou central.

– ECMO VA periférica: o sangue desoxigenado é retirado de uma veia (femorais, por exemplo) e retornado no sistema arterial, em geral na artéria femoral.

– ECMO VA central: habitualmente realizada no contexto de cirurgias cardiotorácicas, necessita de toracotomia. Em geral, a drenagem do sangue venoso será realizada no átrio direito e a devolução do sangue oxigenado será realizada na raiz da aorta.

Indicações de ECMO

Indicações da ECMO VV:

1 - Insuficiência respiratória hipoxêmica:

1. Relação PaO2/FiO2 < 150 em uso de FiO2 > 0,9 e/ou Escore de Injúria Pulmonar de Murray de 2 a 3;

2. Relação PaO2/FiO2 < 100 em uso de FiO2 > 0,9 e/ou Escore de Injúria Pulmonar de Murray de 3 a 4;

2 - Insuficiência respiratória hipoxêmica:

1. pH < 7,20 apesar de estratégias ventilatórias protetoras;

3 - Ponte para recuperação ou transplante pulmonar

No entanto, frente ao momento atual de pandemia pelo SARS-CoV-2, recomendações específicas foram desenvolvidas para esta população específica:

1. Relação Relação PaO2/FiO2 < 150: Recomendação de posição prona, uso de bloqueadores neuromusculares e considerar vasodilatadores inalatórios ou manobras de recrutamento;

2. Relação PaO2/FiO2 < 60 por mais de 6 horas ou Relação PaO2/FiO2 < 50 por mais de 3 horas ou pH < 7,2 + PaCO2 > 80mmHg por mais de 6 horas: Recomendar ECMO;

3. Relação PaO2/FiO2 ³ 150 + pH < 7,2 + PaCO2 > 80mmHg por mais de 6 horas: Recomendar ECMO;

Escore de Injúria Pulmonar de Murray

Indicações da ECMO VA:

1. Choque cardiogênico Refratário

   1. Falência a ³ 2 agentes inotrópicos ou a um dispositivo de assistência mecânica;
      

2. Parada cardíaca (PCR) refratária

   1. PCR sem retorno a circulação espontânea dentro de 10 minutos;

   2. ECMO-CPR (Canulação da ECMO durante a parada cardíaca);
      

3. Ponte para recuperação, dispositivo de assistência ventricular ou transplante cardíaco.

Contraindicações de ECMO

Gerais:

– Idade avançada

– Disfunção neurológica importante

– Pós transplante de medula óssea

– Comorbidades significativas: neoplasia metastática, cirrose hepática avançada, insuficiência renal estabelecida

– Patologia irreversível ou não candidata a ponte para dispositivo de assistência ventricular ou transplante (pulmão ou coração)

– Contraindicação a anticoagulação

– Obesidade mórbida ou extremos de peso

ECMO VV:

– Hipertensão pulmonar grave e crônica

– Ventilação mecânica prolongada (> de 7 dias) com necessidade de pressões ou FiO2 elevadas

– Disfunção miocárdica importante ou choque refratário

ECMO VA:

– PCR não testemunhada ou PCR > 60 min até o início da ECMO

– 60 min incluindo o tempo de canulação

– Insuficiência aórtica grave

– Dissecção de aorta

– Choque refratário

Conclusões

O uso de ECMO tem sido ampliado vigorosamente nos últimos anos e trata-se de tecnologia com potencial de salvar vidas em casos extremos. Tão importante quanto a adequada indicação da ECMO são os fundamentos que a precedem, como ventilação protetora, utilização de posição prona e bloqueadores neuromusculares, além de manejo oportuno e adequado do choque cardiogínico. Por fim, a indicação, canulação e manejo da ECMO devem ser realizados por equipe experiente e treinda nestas técnicas.