O médico britânico, Richard Bright, foi o primeiro a relatar a associação de doença renal crônica (DRC) com doença cardiovascular (DCV). O risco de desenvolver DCV em pacientes com DRC supera o risco de desenvolver doença renal terminal, portanto, a DRC deve ser considerada um dos mais fortes fatores de risco para o desenvolvimento de DCV.
DRC refere-se as anormalidades renais observadas durante a avaliação clínica, que implicam em taxa de filtração glomerular <60 mL / min / 1,73 m2 por um período maior que 3 meses.
Atualmente, cerca de 3 milhões de pacientes estão recebendo terapia de substituição renal em todo o mundo, devido ao envelhecimento da população, aumento da prevalência de diabetes tipo 2 e hipertensão, e a inércia terapêutica nos estágios iniciais, espera-se que esses números cresçam de 50% a 100% até 2030. Importante ressaltar que a DCV é a , causa da morte desses pacientes em 40-50% das vezes.
Fisiopatologia:
A maioria dos fatores de risco cardiovascular são altamente prevalentes em pacientes com DRC, e sua contribuição para a doença vascular aterosclerótica é particularmente importante nos estágios iniciais da DRC.
1) Hipertensão: O tratamento da hipertensão é benéfico na DRC, como recentemente corroborado pelos resultados do estudo SPRINT, porém, os valores de pressão arterial ideal para estes pacientes ainda não foram bem estabelecidos.
2) Diabetes: A hiperglicemia está fortemente associada ao desenvolvimento de DRC e DCV. No entanto, a melhora no controle glicêmico no diabetes tipo 2 contribui principalmente para uma redução nos eventos microvasculares, como nefropatia, embora vários estudos não tenham mostrado um efeito significativo nos eventos macrovasculares; como por exemplo, o estudo ADVANCE e ACCORD.
3) Dislipidemia: A DRC exibe um padrão lipídico característico de hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL, com níveis normais de colesterol total e LDL. A disfunção renal progressiva altera particularmente o HDL e lipoproteínas ricas em triglicerídeos, em favor de um perfil mais aterogênico.
4) Calcificação vascular: A calcificação arterial, comumente encontrada em paciente com DRC, contribui para o aumento da pós-carga e, evolução para IC. Desequilíbrios eletrolíticos se relacionam com a calcificação da artéria coronária, em particular o magnésio, frequentemente reduzido na DRC, que possui efeito inibitório na calcificação vascular:
5) Inflamação: Mediadores circulatórios pró-inflamatórios aumentam progressivamente com o declínio da função renal. No estudo CANTOS, o benefício do canaquinumabe, que foi maior em pacientes com eTFG <60 mL / min / 1,73 m 2 do que naqueles com eTFG> 60 mL / min / 1,73 m 2.
Alterações miocárdicas
A DRC exibe alterações características no miocárdio com fibrose miocárdica entre capilares e cardiomiócitos e hipertrofia cardíaca característico da cardiomiopatia urêmica.
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) está presente em cerca de um terço de todos os pacientes com DRC, sendo um preditor independente de sobrevida. São três os mecanismos que contribuem para a HVE na DRC: (1) fatores relacionados à pós-carga (rigidez arterial anormal, resistência arterial sistêmica aumentada e hipertensão sistólica), (2) à pré-carga (expansão do volume intravascular na DRC), bem como (3) fatores não relacionados à pós-carga e não à pré-carga (mediadores intracelulares e vias que contribuem para a HVE progressiva).
Terapia da doença cardiovascular na DRC
Quanto a terapia proposta para os pacientes da DRC, as diretrizes atuais recomendam reduzir a pressão arterial sistólica para uma faixa de 130 a 139 mm Hg em pacientes com DRC, e os inibidores renina-angiotensina-aldosterona são agentes de primeira linha.
Referente ao tratamento e controle da dislipidemia os estudos 4D e AURORA sugerem que o benefício cardiovascular das terapias hipolipemiantes é atenuado em indivíduos com DRC e limitado ou ausente em pacientes com DRC avançada/terminal.
Quanto aos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) o benefício prognóstico da terapia antiplaquetária é incerto. Além disso, esses medicamentos aumentam o risco de eventos hemorrágicos, possivelmente superando seu benefício potencial. O ensaio ISCHEMIA-CKD, mostrou que em pacientes com DAC estável e DRC avançada, com isquemia moderada ou grave em teste de estresse, a estratégia invasiva inicial não se mostra superior ao manejo conservador na redução de eventos cardiovasculares.
Os pacientes com DRC foram excluídos da maioria dos estudos clínicos de IC e as recomendações para pacientes com DRC devem são extrapoladas das análises de subgrupos. Um claro benefício dos inibidores da ECA em pacientes com DRC nos estágios 1 a 3 foi sugerido, mas poucos dados estão disponíveis em pacientes com estágios avançados de DRC. Uma meta-análise de estudos de intervenção com β-bloqueadores em pacientes com DRC estágio 3 a 5 demonstrou claramente que esses pacientes se beneficiam dessa terapia. A espironolactona e a eplerenona são eficazes em pacientes com IC e DRC nos estágios 1 a 3. A eficácia cardiovascular e a segurança da espironolactona ainda são incertas no estágio 5 de DRC. Quanto ao benefíco do uso do sacubitril/ valsartan em comparação com o enalapril, este efeito foi observado em pacientes com DRC nos estágios 3 a 5. O uso da ivabradina também pode ser pode ser considerado, uma vez no estudo SHIFT, a incidência do desfecho primário foi semelhante em pacientes com ou sem DRC.
Mais de dois terços da mortalidade em estágios avançados de DRC são resultado de morte súbita cardíaca. Os mecanismos potenciais incluem alterações repentinas de volume e/ou eletrólitos. O valor do implante de CDI nesse grupo tem sido questionado. Apesar do pequeno número de pacientes em diálise em estudos clínicos, as diretrizes atuais também recomendam o implante de CDI profilático primário se a FEVE for ≤35%.
As recomendações de diretrizes para pacientes com DRC não diferem muito de pacientes sem DRC nas abordagens para tratar a doença valvar. O implante de válvula aórtica transcateter é recomendado como uma opção de tratamento segura e eficaz. Em geral, o grau de DRC está associado a um risco aumentado de resultados adversos após intervenções e cirurgias.
Pacientes com DRC apresentam alto risco cardiovascular, sendo a morte cardiovascular a principal causa de morte. Várias terapias para diminuir o risco cardiovascular na DRC estão em desenvolvimento clínico ou já foram estabelecidas. Ainda assim, a falta de grandes estudos de pacientes com DRC, particular naqueles com DRC avançada, abre caminho para pesquisas que permitam uma abordagem mais baseada em evidências para reduzir o risco cardiovascular nessa população.
Bibliografia:
Jankowski J, Floege J, Fliser D, Böhm M, Marx N. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease: Pathophysiological Insights and Therapeutic Options. Circulation. 2021 Mar 16;143(11):1157-1172.