Inibidores do sglt2 não apenas uma realidade, uma obrigação!

A prevalência de diabetes aumenta a cada ano, com uma perspectiva de 700 milhões de diabéticos em 2045. O principal risco de morte associado a comorbidades nessa população é por doença cardiovascular. Então, trata-se de um problema importante de saúde pública. Desde a associação da rosiglitazona comparado ao placebo com desfechos cardiovasculares adversos em pacientes diabéticos, torna-se imperativo estudos cardiovasculares controlados, randomizados (CVOTs,) para o uso, com segurança, de hipoglicemiantes orais. Entretanto, uma grata surpresa foi o aparecimento de uma nova classe, os inibidores do co-transporte 2 de glicose sódica (SGLT2), não apenas segura, mas sim, com resultados expressivos, reduzindo desfechos cardiorrenais, como morte cardiovascular, morte por todas as causas e diálise. Perguntas intrigantes surgem a partir de tais resultados:

Qual a explicação para redução de eventos macrovasculares jamais vistos?

Hipóteses surgem de inúmeras vias! A cardioproteção associado aos inibidores do SGLT2 parece prover do controle de fatores de risco clássicos, associados a doenças cardiovasculares. Estudos demonstram redução do peso, glicose, ácido úrico, pressão arterial e albuminúria. Além disso, efeitos miocárdicos diretos (estresse oxidativo, inflamação e redução do estiramento miocárdico), efeitos endócrinos (reduz resistência a insulina, tônus simpático e aumento do glucagon e função das células beta) e efeitos hemodinâmicos (redução do volume circulante efetivo e rigidez arterial, aumento da diurese osmótica, natriurese, função endotelial) acentuam o benefício estabelecido dos inibidores do SGLT2.

Devo utilizar em todos pacientes diabéticos?

O benefício estabelecido nos CVOTs foi na população diabética de pelo menos alto risco cardiovascular. Sabe-se que o paciente diabético é classificado em médio, alto e muito alto risco, ou seja, não existe diabético de baixo risco cardiovascular. O paciente de moderado risco é aquele com idade inferior a 50 anos, com tempo de doença inferior a 10 anos e sem fator de risco adicional. Resumindo, se o seu paciente é de moderado risco cardiovascular, fique bem próximo dele, visto que, em breve terá indicação de usar essa nova classe. Nos pacientes de alto e muito alto risco considera-se os inibidores do SGLT2 o tratamento de umas das cinco vias de risco residual cardiovascular no paciente diabético, a via metabólica. As demais vias são: a coagulação, a plaquetária, a lipoproteína e a inflamação.

Devo utilizar sempre a maior dose possível?

Os benefícios evidenciados nos CVOTs são com o uso da medicação, independente da dose utilizada, na população de pelo menos alto risco cardiovascular. Os estudos envolvendo pacientes com insuficiência cardíaca, como o DAPA-HF e EMPEROR-HF também estão incluídos nesse conceito. O importante é prescrever! Todavia, a população de hemoglobina glicada mais elevada (> 8,5%), peso superior a 90kg e níveis mais elevados de pressão arterial sistólica, parecem ter maior controle dos fatores de risco com doses mais elevadas de inibidores do SGLT2.

É seguro associar os inibidores do SGLT2 com outros hipoglicemiantes?

A primeira etapa é reconhecer o paciente diabético de alto risco, ou seja, estratifica-lo e depois prescrever a medicação para reduzir desfechos cardiorrenais maiores. A segunda etapa envolve identificar precocemente o paciente diabético que precisa de monoterpia, dupla terapia e até triplaterapia. Não vamos apoiar a inércia terapêutica! Pacientes com hemoglobina glicada > 1,5% o alvo almejado, devem iniciar o tratamento com dupla terapia. O controle glicêmico precoce, prescrevendo a dupla terapia quando indicado, tem implicação prognóstica. No estudo EMPA-REG OUTCOME aproximadamente 70% da população estava em uso de metformina. Diversas outras combinações já foram utilizadas com segurança, incluindo inibidores da DPP-4 e análogos da GLP1. Entretanto se for adicionado a uma sulfonilureia ou terapia com insulina, pode ocorrer hipoglicemia, uma condição que pode exigir uma redução na dosagem diária do secretagogo de insulina ou insulina exógena.

Diretrizes contemplam o uso dos inibidores do SGLT2?

Definitivamente. A diretriz da sociedade brasileira de diabetes, a diretriz europeia de diabetes, pré-diabetes e doença cardiovascular, a diretriz da associação americana de diabetes e diretriz do colégio americano de cardiologia reafirmam a necessidade de prescrever a medicação para reduzir desfechos cardiovasculares maiores, independente da redução de hemoglobina glicada.

Depois de tudo isso, ainda teremos novidades?

Sim! Em breve teremos evidências no universo da insuficiência cardíaca descompensada, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca com fração preservada.

Podemos resumir tudo isso numa única figura?