Autora: Adriana Munford
Doutora em Cardiologia pela UERJ
Rotina da Unidade Cardiointensiva do Niterói D’or.
Introdução
Um novo escore de risco especificamente desenvolvido para estratificar a chance de sangramento após implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) foi recentemente publicado no JACC (AOC 6 de junho/ in-press 14 de junho) por Navarese et al (2021). Na população submetida a TAVI, eventos hemorrágicos são complicações temidas que podem persistir no pós-procedimento e de forma adversa impactar o prognóstico e a qualidade de vida.
O estudo
PREDICT-TAVR se propôs a identificar pacientes sob risco de sangramento após implante de valva aórtica transcateter, visando auxiliar na tomada de decisões e possibilitar a intervenção nos fatores modificáveis para prevenir sangramentos e complicações vasculares.
Seus autores o descrevem como uma ferramenta prática e inovadora por ter sido desenvolvida com o emprego de “machine learning” aliado à regressão multivariada para identificar entre centenas de variáveis as possivelmente associadas ao risco de sangramento nos pacientes submetidos a TAVI. Um nomograma simples e uma calculadora com 6 itens foram desenvolvidos, validados e disponibilizados para acesso online e cálculo da probabilidade de sangramento no 1º mês pós-TAVI.
Os itens que compõem o score foram selecionados entre as 104 variáveis clínicas analisadas nos 5.185 pacientes consecutivos submetidos a TAVI incluídos no registro multicêntrico prospectivo RISPEVA (Registro Italiano GISE sull’Impianto di Valvola Aortica Percutanea). Foram considerados os episódios de sangramento nos primeiros 30 dias pós-TAVI conforme os critérios do Valve Academic Research Consortium-2. Posteriormente o modelo de performance foi validado externamente através do banco de dados com 5.043 pacientes do estudo multicêntrico prospectivo POL-TAVI (Polish Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation).
Para cada item foi atribuído um número de pontos de um total de 25 pontos disponíveis:
● Hemoglobina sérica (0-10 pontos)
● Nível sérico de ferro (0-5 pontos)
● Anticoagulação oral (0-2 pontos).
● Terapia dupla antiplaquetária (0-2 pontos)
● Diâmetro da artéria femoral comum (0-3 pontos)
● Clearance de creatinina (0-3 pontos)
Os pacientes foram classificados em risco:
● Baixo < 8
● Moderado 9-10
● Alto 11-12
● Muito alto >12
Também está disponível uma versão simplificada do escore PREDICT-TAVR sem o ferro sérico.
Resultados
O escore teve um bom desempenho em prever sangramentos nos primeiros 30 dias de follow up mas não entre 30 dias e 1 ano, provavelmente em virtude do baixo número de sangramentos neste período, na população estudada. A grande maioria dos sangramentos foi relacionada a complicações vasculares. Enquanto o sangramento gastrointestinal foi observado em apenas 4,3%. Não houve diferença significativa relacionada à idade ou gênero.
O PREDICT-TAVR superou o desempenho de outros escores de sangramento previamente consolidados na cardiologia como o PARIS, para pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea e o HAS-BLED, para os anticoagulados.
Conclusão
PREDICT-TAVR é uma ferramenta de 6 itens, prática e validada, para identificar pacientes sob risco de sangramento pós-TAVI que pode auxiliar na tomada de decisão e na prevenção de sangramentos.
Aplicação prática
O escore PREDICT-TAVR pode ter um impacto na prática clínica, guiando à escolha de terapia antitrombótica única, em vez de dupla nas pontuações de alto risco de sangramento, assim como estratégias de nefro-proteção, além de levantar a questão sobre se o tratamento da anemia e da deficiência de ferro pré-TAVI pode afetar os desfechos.
Limitações
Embora o PREDICT-TAVR tenha apresentado um bom desempenho em identificar pacientes sob risco de sangramento pós-TAVI, mais estudos, robustos e prospectivos em populações maiores, são necessários para consolidar a sua aplicabilidade como escore de risco.
Não é possível descartar que entre as variáveis não avaliadas pelo estudo possam estar outros biomarcadores ou fatores modificáveis relevantes para a identificação de sangramento pós-TAVI.
A coorte do estudo apresentou baixa taxa de eventos hemorrágicos (169 em 30 dias, 216 em 1 ano), sendo a maioria dos eventos classificados como menores (82% em 30 dias, 65% em 1 ano).
A calculadora de risco estima a chance de sangramento, mas não é capaz de prever a sua gravidade (maior ou menor).
Foi desenvolvido e validado em 2 registros nacionais europeus entre março e dezembro de 2019 e incluiu um grande número de pacientes de alto risco cirúrgico. Este perfil tende a se modificar no cenário atual, com a ampliação da indicação de TAVI para pacientes de risco cirúrgico intermediário.
Referências
1. Navarese EP, Zhang Z, Kubica J, et al. Development and Validation of a Practical Model to Identify Patients at Risk of Bleeding After TAVR. JACC Cardiovasc Interv 2021;14:1196–206.
2. Rao SV, Wegermann ZK. Quo Vadis, Bleeding Risk Models?.JACC Cardiovasc Interv 2021;14:1207-8.