O acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico pode ser definido como o AVC embólico de fonte indeterminada e descrito como infarto cerebral não lacunar sem associação com estenoses proximais de vasos cerebrais ou fontes cardioembólicas. Estudos clínicos, discutidos abaixo, mostram benefício de fechar o forame oval patente (FOP) em pacientes com AVC sem causa aparente, a fim de evitar recorrência de eventos cerebrais. O fechamento percutâneo do FOP com a finalidade de prevenir AVC recorrente já tem aprovação do órgão regulatório americano (FDA) desde 2016 e está atrelada a uma avaliação conjunta de um cardiologista e neurologista, descartando outras causas de AVC.
Em março desse ano (2021), foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM), os resultados de cinco anos do estudo randomizado REDUCE que mostraram um benefício durável, com segurança de longo prazo do fechamento do FOP em comparação com a terapia antiplaquetária isolada para a prevenção de AVC criptogênico (1,8% vs 5,4%; HR 0,31; IC 95% 0,13-0,76), favorecendo a intervenção com um número necessário para tratar de 25 para prevenir um único AVC.
Contextualizando, foram publicados em 2017 no NEJM, 3 estudos (RESPECT, CLOSE, REDUCE) que acrescentaram informações relevantes para a tomada de decisão frente a esse cenário clínico desafiador.
O estudo RESPECT, demonstrou em seguimento prolongado (5,9 anos) de uma população jovem (idade entre 18 e 60 anos, com média de 45,9 anos) que, na análise dos pacientes com AVC de causa desconhecida, o grupo submetido a fechamento percutâneo do FOP apresentou menor recorrência (OR = 0.38; IC 95% : 0.18 – 0.79; p = 0.007). Ocorreu redução relativa de 45% em AVCs recorrentes, apesar de uma pequena diferença absoluta (0.49 menos eventos por 100 pacientes-ano com o fechamento percutâneo do FOP). No entanto, os autores concluíram que por se tratar de uma população jovem, este benefício tinha relevância clínica.
O estudo REDUCE (n = 644) comparou o fechamento do FOP em relação ao tratamento medicamentoso (aspirina isolada, aspirina com dipiridamol ou clopidogrel). O critério de inclusão foi considerado mais seletivo: pacientes jovens (média de idade de 45,2 anos) com AVC criptogênico mais provavelmente associado ao FOP (shunt interatrial moderado a importante). No seguimento de 3,2 anos, ocorreu menor incidência de AVC isquêmico clínico no grupo fechamento percutâneo do FOP (1,4% vs 5,4% – OR 0,23; IC95%: 0,09 a 0,62; p = 0,002). Agora, temos o seguimento prolongado de 5 anos que mostrou um benefício contínuo da intervenção.
O estudo francês CLOSE (n = 663) randomizou pacientes (idade entre 16 e 60 anos) com AVC criptogênico para fechamento percutâneo do FOP + antiplaquetário ou tratamento com antiplaquetários isoladamente ou tratamento com anticoagulantes orais isoladamente. Os critérios de inclusão foram ainda mais restritos: Shunt interatrial importante no repouso (mais de 30 macrobolhas no átrio esquerdo em 3 ciclos cardíacos após opacificação do átrio direito) ou aneurisma de septo atrial (maior que 10mm). No seguimento médio de 5,3 anos, não ocorreu AVC no grupo fechamento de FOP e ocorreram 14 AVCs no grupo que estava sobre tratamento com antiplaquetários (OR = 0.03; IC 95% 0 – 0,12). Os autores concluíram que em pacientes jovens que tiveram AVC criptogênico recente atribuído ao FOP com associação de aneurisma de septo ou shunt interatrial importante, a incidência de AVC foi menor no grupo submetido ao fechamento percutâneo do FOP do que no grupo em uso de terapia antiplaquetária isolada.
Em linhas gerais, podemos concluir que:
Em pacientes que tenham apresentado AVC criptogênico recente, com idade menor de 60 anos, com FOP que reúne características que podem permitir embolia paradoxal (grande shunt interatrial e/ou aneurisma de septo), o risco cumulativo de recorrência do evento neurológico pode justificar o fechamento percutâneo do FOP.
É fundamental uma rigorosa seleção dos casos, através de uma avaliação conjunta de neurologistas e cardiologistas que devem buscar descartar outras causas de AVC para só após questionar uma associação do FOP com o evento isquêmico cerebral, devido a elevada prevalência de FOP na população e a possibilidade de outras causas de AVC estarem implicadas etiologicamente.
São exames relevantes durante investigação do AVC criptogênico:
· Ressonância nuclear magnética de crânio (evento isquêmico cerebral),
· Ecocardiograma transesofágico (características do FOP, teste de macrobolhas),
· Angiotomografia ou angioressonância intra e extracranianas (ateroembolia),
· Holter de 24 horas (fibrilação atrial),
· Pesquisa de trombofilia.
Referências bibliográficas:
· Kasner SE, Rhodes JF, [Andersen G, et al. Five-year outcomes of PFO closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2021; 384:970-971.
· Mas J-L et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs antiplatelets after stroke. N Engl J Med. 2017; 377:1011-1021.
· Saver JL et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med. 2017; 377-1022-1032.
· Søndergaard L et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2017; 377:1033-1042.
Autor: Cristiano Guedes Bezerra
· Cardiologista intervencionista da Rede D’Or São Luiz – Bahia (Hospital Aliança, São Rafael e CárdioPulmonar).
· Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (FMUSP)
· Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI/SBC/AMB)